Mauricio Mello Advogados

Diante da pandemia do Covid-19, que tem se alastrado pelo mundo e tem produzido efeitos catastróficos nos sistemas de saúde, muito tem se questionado acerca dos procedimentos a serem realizados pelos Planos de Saúde: se contratos podem ser suspensos ou rescindidos, se os planos podem se negar a realizar procedimentos, se os planos podem adiar procedimentos não urgentes etc. Abaixo seguem algumas explanações para a maioria de tais dúvidas.

Primeiramente, quanto aos exames de detecção do vírus, salientamos que a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Agência Reguladora dos Planos de Saúde, incluiu tais exames no Rol de Cobertura Obrigatória, através da Resolução 453/2020.

Desta forma, tendo em vista que tais exames não necessitam de internação para serem realizados, independente do segmento de seu plano de saúde – seja ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, ou de referência – o plano de saúde deve realizar tal cobertura.

Contudo, argui-se que, mesmo que não houvesse previsão no Rol de Cobertura Obrigatória, a cobertura deveria ser realizada em razão de constar a obrigatoriedade de cobertura de diagnóstico e tratamento de doenças previstas no CID, de acordo com os artigos 10 e 12 da Lei dos Planos de Saúde, bastando que o médico justifique a necessidade do exame diagnóstico.

O prazo para oferecimento dos exames de teste do vírus é de 3 dias, de acordo com a Resolução 259/2011 da ANS, sob pena de reclamação à Agência Reguladora para que a mesma aplique multas ao Plano de Saúde contratado.

Quanto aos medicamentos para tratamento do vírus, ressalta-se que, de acordo com o artigo 12, II, alínea “d”, da Lei dos Planos de Saúde, os Planos somente possuem obrigação de cobertura em caso de internação hospitalar, vindo agora a depender do segmento do plano contratado. Ressalta-se, entretanto, que, de acordo com o artigo 10, inciso V, da Lei de Planos de Saúde, a operadora não é obrigada a cobrir medicamentos importados não nacionalizados.

Sobre a discussão acerca de os contratos poderem ser suspensos ou rescindidos, tramita um Projeto de Lei, ainda, na Câmara dos Deputados em Brasília, tratando de vedar tal suspensão ou rescisão enquanto durar a pandemia. Contudo, no âmbito judicial, nada impede que venha surgir entendimento neste mesmo sentido, em prol da finalidade social que abarca os contratos de Plano de Saúde, a depender de cada caso em concreto. 

Por fim, a ANS não editou uma resolução sobre o tema, mas orientou que as seguradoras adiassem casos não urgentes e de emergência. Tal feito se dá com a justificativa de liberação de leitos para pacientes que necessitem de tratamento para o vírus, bem como para evitar a propagação do vírus para pessoas saudáveis.

Tais exames/procedimentos/cirurgias que não demandam urgência e emergência são os chamados eletivos, e podem ser adiados nos conformes da aludida recomendação da agência. Seguem alguns exemplos:

- consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): de até 7 dias úteis para até 14 dias úteis;

- consultas em demais especialidades médicas: de até 14 dias úteis para até 28 dias úteis;

- consultas ou procedimentos com cirurgião-dentista: de até 7 dias úteis para até 14 dias úteis.

Por fim, uma indagação de extrema importância e que abarca a necessidade de intervenção do Judiciário em muitos outros casos análogos, é a obrigatoriedade da operadora de cobrir internação em virtude do vírus durante o período de cumprimento de carências. Por se tratar de medida de urgência, podemos encontrar respaldo em entendimentos consolidados no âmbito do Poder Judiciário no sentido de que tais internações não podem ser negadas, possuindo o prazo máximo de 24 horas para atendimento.

Saiba mais em: https://idec.org.br/dicas-e-direitos/coronavirus-seus-direitos-com-seu-plano-de-saude, e consulte um Advogado de sua confiança.

Texto por Luiz Felipe Cardoso Fidalgo

Foto retirada do site: https://exame.abril.com.br/noticias-sobre/coronavirus/